Chấn thương niệu đạo ở trẻ em

Đại cương

• Nguyên nhân chấn thương:
  • Chấn thương từ bên trong niệu đạo: nong niệu đạo, đặt ống soi bàng quang lạc đường làm niệu đạo bị tổn thương.
  • Chấn thương từ bên ngoài niệu đạo: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt (niệu đạo tổn thương do bị kẹp giữa lực bên ngoài và khớp mu).
• Thường gặp chấn thương niệu đạo nam hơn nữ (vì niệu đạo nữ ngắn).
• Niệu đạo nam gồm (hình 1):
  • Niệu đạo trước: đi từ miệng sáo tới niệu đạo hành được bao bọc bởi vật xốp, là thành phần cương của dương vật.
  • Niệu đạo sau: đi từ cổ bàng quang tới niệu đạo hành, không có vật xốp bao bọc.
• Do xương chậu ở trẻ em chưa phát triển nên chấn thương niệu đạo ở trẻ em khác với người lớn, thường kèm phối hợp tổn thương cổ bàng quang, niệu đạo sau và phức hợp cơ thắt do đó có thể ảnh hưởng đến kiểm soát nước tiểu và khả năng sinh dục về sau.
• Vỡ niệu đạo là một cấp cứu niệu khoa. Một thương tổn ở niệu đạo sẽ lành bằng các mô sẹo và sẹo xơ sẽ làm hẹp niệu đạo, một biến chứng khó điều trị.

Triệu chứng lâm sàng

• Khai khác cơ chế chấn thường, dấu hiệu lâm sàng: bị té ngồi trên một vật cứng (be thuyền, cầu khỉ), sau đó đau nhói, bầm tím ở tầng sinh môn, ra máu ở lỗ tiểu và bí tiểu; hoặc bí tiểu và bị choáng sau tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt.
• Cần nghi ngờ và phải tìm xác định có chấn thương niệu đạo hay không khi có 3 dấu hiệu kinh điển: tụ máu vùng đáy chậu/dương vật, chảy máu miệng sáo/âm đạo, bất thường khi đi tiểu.
• Khám lâm sàng
  • Các triệu chứng của choáng: mạch nhanh, huyết áp tụt.
  • Vỡ niệu đạo trước: máu ra ở miệng sáo, vết bầm tím hình cánh bướm ở tầng sinh môn lan đến bìu. Nếu lấy ngón tay ấn nhẹ vào điểm niệu đạo ở tầng sinh môn, bệnh nhân thấy đau nhói, đồng thời có máu chảy ra ở miệng sáo. Khám hạ vị thấy có cầu bàng quang do bệnh nhân bí tiểu.
  • Vỡ niệu đạo sau: vết máu còn đọng lại ở lỗ sáo; đau nhói ở mỏm tiền liệt tuyến khi thăm trực tràng; có máu ra theo găng tay trong trường hợp kèm rách trực tràng; có thể có cầu bàng quang.
  • Các triệu chứng của gãy xương chậu: đau nhói khi ấn vào khớp mu, máu bầm vùng bẹn bìu. Tất cả các trƣờng hợp gãy xương chậu ở trẻ em đều phải nghĩ tới tổn thương niệu đạo sau hoặc niệu đạo màng.
  • Tìm các triệu chứng của tổn thương phối hợp: vỡ bàng quang, rách trực tràng…

Cận lâm sàng

• Siêu âm: phát hiện khối máu tụ quanh tiền liệt tuyến, quanh bàng quang, ngoài ra còn đánh giá tình trạng bàng quang.
• X-quang khung chậu: có gãy xương chậu hoặc giãn khớp mu, cần nghi ngờ tổn thương cổ bàng quang.
• UCR: ít khi được chỉ định trong giai đoạn cấp cứu. Thường dùng để khảo sát niệu đạo trong giai đoạn sau để lên kế hoạch tái tạo niệu đạo.
• Đôi khi chụp CT-scan ở những trẻ gái độ tuổi dậy thì.

Chẩn đoán xác định

Vỡ niệu đạo trước: dựa vào lâm sàng, vết bầm hình cánh bướm là một triệu chứng rất điển hình của vỡ niệu đạo trước ở tầng sinh môn.

• Vỡ niệu đạo trước không hoàn toàn: bệnh nhân không bí tiểu.
• Vỡ niệu đạo trước hoàn toàn: bệnh nhân bị bí tiểu, ra máu nhiều ở lỗ sáo.
• Vỡ niệu đạo trước có biến chứng nhiễm trùng tầng sinh môn do ngấm nước tiểu (Phegmon urineux): do bệnh nhân đến muộn, bàng quang quá căng, nước tiểu sẽ rỉ xuống niệu đạo tràn qua lỗ thủng đến ổ máu tụ vùng tầng sinh môn gây nên tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.

Vỡ niệu đạo sau: khác với trường hợp vỡ niệu đạo trước, các triệu chứng lâm sàng của vỡ niệu đạo sau thường không điển hình. Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.

• Vỡ niệu đạo sau đơn thuần: vỡ niệu đạo kèm gãy xương chậu.
• Vỡ niệu đạo sau phức tạp: ngoài gãy xương chậu và vỡ niệu đạo, bệnh nhân còn bị vỡ bàng quang, vỡ mặt trước trực tràng dưới phúc mạc, và đứt cơ vòng hậu môn (điều trị sẽ phức tạp, tử vong cao và dễ có nhiều di chứng).

Chẩn đoán phân biệt

• Choáng + tiểu máu của vỡ thận, vỡ bàng quang.

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

• Điều trị nhằm hồi sức chống choáng, chống nhiễm trùng và giải quyết các thương tổn do vỡ niệu đạo gây ra.
• Tùy từng tình huống có thái độ xử trí khác nhau.

Điều trị trước phẫu thuật

• Hồi sức chống choáng, chống nhiễm trùng, nhiễm độc.

Điều trị phẫu thuật

• Nguyên tắc phẫu thuật
  • Phẫu thuật nhằm tái tạo sự lưu thông của niệu đạo, theo dõi và giải quyết biến chứng hẹp niệu đạo về sau.
  • Điều trị các tổn thương phối hợp (gãy xương chậu, vỡ bàng quang, vỡ trực tràng…)
• Chấn thương niệu đạo trước: đối với trường hợp vỡ niệu đạo không hoàn toàn có thể theo dõi điều trị bảo tồn. Đối với trường hợp vỡ hoàn toàn ± biến chứng nhiễm trùng tầng sinh môn: có thể xử trí cấp cứu dẫn lưu trên xương mu hoặc mở bàng quang ra da ± dẫn lưu chỗ nhiễm trùng. Sau đó (thường từ 2-3 tuần trở lên) sẽ chụp UCR để kiểm tra tình trạng niệu đạo và lên kế hoạch phẫu thuật tái tạo niệu đạo.
• Chấn thương niệu đạo sau: đối với vỡ niệu đạo sau đơn thuần cần xử trí cấp cứu mở bàng quang ra da ± dẫn lưu ổ máu tụ (nếu có nhiễm trùng ổ máu tụ). Trong trường hợp phức tạp, có thể phải mở bụng thám sát tổn thương kết hợp như vỡ ruột non, vỡ bàng quang, vỡ trực tràng (làm hậu môn tạm); chỉnh lại các di lêch xương chậu…Sau đó, trẻ sẽ được chụp UCR và lên kế hoạch tái tạo niệu đạo tùy theo diễn tiến.

Điều trị sau phẫu thuật

• Tiếp tục hồi sức sau mổ.
• Chăm sóc vết mổ: thay băng mỗi ngày.
• Rút dẫn lưu khi không còn hoạt động (thường 48–72 giờ sau mổ).
• Rút thông tiểu: 7-14 ngày (vỡ niệu đạo trước), 14-21 ngày (vỡ niệu đạo sau).
• Cắt chỉ sau 7 ngày (nếu chỉ không tan).
• Thời gian nằm viện: 7-14 ngày (vỡ niệu đạo trước), 14-21 ngày (vỡ niệu đạo sau).

Theo dõi và tái khám

Theo dõi biến chứng

• Hẹp niệu đạo: khi bệnh nhân tiểu tia yếu, nhỏ; đặt thông tiểu không qua được, X-quang niệu đạo ngược dòng có dấu hiệu hẹp niệu đạo => nong niệu đạo (chú ý nong nhẹ nhàng, cẩn thận tránh gây thêm thương tổn cho niệu đạo hoặc lạc đường); hoặc cắt đốt chỗ hẹp qua máy nội soi + đặt thông tiểu làm nòng để niệu đạo lành quanh ống thông.
• Rò niệu đạo – trực tràng => vá rò.
• Rò niệu đạo – âm đạo ở nữ => vá rò.
• Nguy cơ sau tạo hình niệu đạo sau: tiểu không kiểm soát (4%); liệt dương (5%); hẹp tái phát (10%)

Tái khám

• Tái khám định kỳ: 1-2 tuần, 1-2 tháng, 6 tháng, 1-2 năm.
• Bệnh nhân cần được theo dõi vì nguy cơ hẹp niệu đạo về sau. Nong niệu đạo kiểm tra định kỳ 6 tháng một lần trong 2 năm.

Tài liệu tham khảo

• Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhi Đồng 1
• Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhi Đông 2
• Au J. and Janzen N. (2017), “Pediatric Genitourinary Trauma” , Pediatric Trauma: Pathophysiology, Diagnosis, And Treatment, 2nd Ed, pp. 239-251.