Vàng da ứ mật

Đại cương

• Mật là một chất được sản xuất ra ở gan, dự trữ ở túi mật và bài xuất vào đường tiêu hóa qua hệ thống đường mật. Thành phần của dịch mật bao gồm nước, điện giải, muối mật, bilirubin, cholesterol… có vai trò trong việc hấp thu các chất béo và một số vitamin cần thiết…
• Ứ mật là tình trạng dòng mật được tiết ra ở gan và bài xuất xuống đường mật bị giảm, gây ra sự tích tụ mật trong tế bào gan và đường mật, lâu dần có thể gây vàng da, gây ảnh hưởng đến gan, việc hấp thu một số chất cần thiết cho cơ thể, ảnh hưởng đến chức năng gan, suy gan…
• Về mặt lâm sàng, vàng da ứ mật được xác định khi tình trạng tăng Bilirubine trực tiếp trong máu >1,0mg/dL (> 17mmol/L), bất kể nồng độ Bilirubine toàn phần.
• Vàng da ứ mật có thể gặp ở cả trẻ nam và nữ, có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Trong đó, lứa tuổi sơ sinh là một trong những lứa tuổi được đặc biệt quan tâm do có đến 60-80% trẻ sơ sinh có tình trạng vàng da. Vàng da tắc mật gặp ở 1/5.000 – 1/2.500 trẻ sinh ra sống.

Nguyên nhân

Tắc nghẽn đường mật

• Teo đường mật
• Nang ống mật chủ
• Sỏi mật hay bùn ống mật
• U (intrinsic and extrinsic)
• Viêm xơ đường mật nguyên phát (PSC)
• Thủng ống mật

Nhiễm trùng

• Virus (HIV, CMV, Herpes, Rubella, Echovirus, Adenovirus…)
• Toxoplasma
• Vi khuẩn (nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết, giang mai)

Bất thường bẩm sinh

• Hội chứng Alagille
• Giảm sản ống mật gian thùy không phải hội chứng
• Bệnh Byler, PFIC
• Xơ gan bẩm sinh
• Bệnh Caroli

Rối loạn chuyển hóa

• Galactosemia, Fructosemia, Glycogenesis
• Rối loạn chuyển hóa amino acid
• Tyrosinemia
• Rối loạn chuyển hóa lipid
• Rối loạn chuyển hóa tổng hợp acid mật
• Hội chứng Zellweger
• Thiếu α1 – Antitrypsin

Khác

• Bệnh nội tiết (suy giáp, suy tuyến yên)
• Độc chất
• Thuốc
• Nuôi ăn tĩnh mạch
• Viêm gan sơ sinh vô căn

Những dấu hiệu gợi ý cần đưa trẻ đi khám khi có vàng da (đặc biệt ở sơ sinh)

• Tiền căn gia đình (cha mẹ, anh chị em mắc bệnh tương tự), gợi ý các bệnh lý di truyền (xơ nang, thiếu α1 – antitrypsin, ứ mật trong gan tiến triển có tính gia đình, hội chứng Alagille)
• Trước sinh: nhiễm trùng bào thai, kết quả siêu âm tiền sản (nang ống mật chủ hay các bất thường ở ruột)
• Nhiễm trùng sơ sinh, đặc biệt nhiễm trùng tiểu
• Chế độ ăn: không uống sữa mẹ hoặc sữa công thức có galactose.
• Chậm tăng cân: viêm gan sơ sinh và các bệnh chuyển hóa có thể gây chậm lớn
• Nôn ói: có thể gặp trong bệnh chuyển hóa, tắc ruột và hẹp môn vị
• Đi tiêu: chậm đi tiêu có thể gặp trong bệnh xơ nang, suy giáp; tiêu chảy có thể gặp trong bệnh lý nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, ứ mật trong gan tiến triển có tính gia đình
• Màu phân: phân bạc màu kéo dài.
• Màu nước tiểu: tiểu sậm màu gợi ý vàng da tăng bilirubin trực tiếp
• Chảy máu bất thường: gợi ý rối loạn đông máu, thiếu vitamin K
• Tri giác: trẻ kích thích trong bệnh lý chuyển hóa hoặc nhiễm trùng huyết; li bì khó đánh thức có thể gặp trong bệnh lý chuyển hóa, nhiễm trùng huyết, suy giáp, suy tuyến yên.

Khám lâm sàng

• Dấu hiệu sinh tồn và các chỉ số đánh giá tăng trưởng (cân nặng, chiều cao, vòng đầu)
• Tổng trạng: trẻ mệt mỏi gợi ý bệnh nhiễm trùng hoặc chuyển hóa, trong khi trẻ teo đường mật có tổng trạng tốt
• Đặc điểm chung: trẻ hội chứng Alagille có khuôn mặt đặc trưng với mắt cách xa nhau, khuôn mặt hình tam giác, mắt lõm sâu)
• Soi đáy mắt: nhiễm trùng bào thai, bệnh tích tụ
• Âm thổi ở tim: có thể gặp trong teo đường mật hoặc hội chứng Alagille
• Khám bụng: báng bụng; tuần hoàn bàng hệ; kích thước, vị trí, mật độ của gan; kích thước và mật độ của lách; khối u ở bụng; thoát vị rốn
• Quan sát trực tiếp nước tiểu và phân để đánh giá màu sắc: nước tiểu sậm màu gợi ý tăng bilirubin trực tiếp; phân bạc màu gợi ý ứ mật
• Da: bầm máu hoặc xuất huyết điểm (rối loại đông máu)

Cận lâm sàng

• Đánh giá tổn thương tế bào gan và các rối loạn mật
  • Bilirubin toàn phần và trực tiếp
  • ALT và AST, ALP và GGT.
• Đánh giá chức năng gan
  • Prothrombin time và Partial thromboplastin times (PT, aPTT)
  • Các yếu tố đông máu
  • Albumin/huyết thanh, NH3/máu, cholesterol/máu, glucose/máu
• Tìm nguyên nhân nhiễm trùng
  • Công thức máu với tiểu cầu đếm
  • Cấy máu, nước tiểu, vị trí khác nếu nghi ngờ
  • Tìm siêu vi: HBsAg, TORCH, VDRL, EBV
• Chọc dò dịch ổ bụng nếu có
• Tìm nguyên nhân chuyển hóa
  • Tìm các chất khử trong nước tiểu (reducing substances)
  • Định lượng α1 – Antitrypsin và phenotype
  • Test mồ hôi (sweat chloride analysis)
  • Tầm soát các chất chuyển hóa (amino acid nước tiểu và huyết thanh, các acid vô cơ trong nước tiểu)
  • Thyroxine, TSH, sắt, ferritine, acid mật trong nước tiểu và máu
  • Đo hoạt tính galactose-1-uridyl transferase trong hồng cầu
• Các xét nghiệm marker ung thư: CA 19.9, AFP…
• Xét nghiệm hình ảnh
  • Siêu âm bụng gan mật: được dùng như một xét nghiệm ban đầu giúp chẩn đoán vì không xâm lấn, dễ thực hiện, có thể phát hiện các bất thường cấu trúc của hệ gan mật. Hữu ích trong chẩn đoán nang ống mật chủ và giúp gợi ý chẩn đoán teo đường mật.
    • Nang ống mật chủ: độ chính xác 71-97%, có thể thấy hình ảnh ống mật chủ dãn thành nang ± dãn đường mật trong gan. Ngoài ra siêu âm trước sinh cũng có thể giúp phát hiện sớm nang ống mật chủ từ khoảng 3 tháng giữa đến 3 tháng cuối thai kỳ.
    • Teo đường mật: giúp khảo sát bất thường túi mật (hình dạng, kích thước nhỏ), dấu hiệu thừng xơ tam giác (TC sign) (hình 2A), tình trạng xơ hóa gan, gan lách to, đa lách,…
  • Xạ hình gan mật: hiện ít sử dụng
  • X-quang các xương dài và xương sọ trong trường hợp nhiễm trùng bào thai, X-quang ngực thẳng tìm bệnh phổi và tim.
  • MRCP: có giá trị trong chẩn đoán sỏi, nang ống mật chủ (hình 2B), u vùng mật tụy.
  • Chụp hình đường mật qua da hoặc qua nội soi: ít được chỉ định.

• Các thủ thuật
  • Hút dịch tá tràng đánh giá sự tiết mật vào ruột: hiếm khi sử dụng
  • Sinh thiết gan qua da (khảo sát mẫu mô dưới kính hiển vi quang học và điện tử, đánh giá enzym học) trong một số trường hợp
  • Tủy đồ và cấy nguyên bào sợi ở da nếu nghi ngờ bệnh ứ đọng
  • Mổ bụng thám sát và chụp đường mật trong lúc mổ để xác định hoặc loại trừ teo đường mật.

Chẩn đoán

Kết hợp giữa lâm sàng, cận lâm sàng và các thủ thuật cần thiết để đưa ra chẩn đoán xác định và có kế hoạch điều trị thích hợp tùy theo nguyên nhân vàng da.

Điều trị

Nội khoa

• Điều trị các nguyên nhân có thể điều trị được
• Điều trị biến chứng của ứ mật mạn tính
  • Kém hấp thu – suy dinh dưỡng
    • Cung cấp năng lượng tối ưu (125-150% nhu cầu bình thường)
    • Dùng MCT (medium chain triglycerides), giảm tỉ lệ LCT (long chain triglycerides)
    • Bảo đảm cung cấp đủ lượng acid béo cần thiết và đạm
    • Bổ sung amino acids chuỗi nhánh
    • Trẻ biếng ăn có thể đặt sonde dạ dày
  • Vitamin và các yếu tố vi lượng
    • Theo dõi định kỳ nồng độ các vitamin trong huyết thanh
    • Cung cấp các vitamin tan trong mỡ (A, D, E và K)
    • Cung cấp các vitamin tan trong nước gấp 2 lần nhu cầu bình thường
    • Điều chỉnh và phòng ngừa thiếu các chất khoáng và yếu tố vi lượng
  • Ngứa và xanthomata
    • Ursodeoxycholic acid 15-30 mg/kg/ngày
    • Rifampicin
    • Cholestyramine
    • Phenobarbital
• Trường hợp bệnh gan tiến triển
  • Cổ chướng
    • Kiêng muối Na 1-2 mEq/kg/ngày
    • Lợi tiểu: spironolactone 3-5 mg/kg/ngày, tăng liều khi cần
    • Chọc tháo và truyền albumin (1-2 g/kg trong 6 giờ) nếu cổ chướng không đáp ứng điều trị như trên hoặc có ảnh hưởng chức năng hô hấp
  • Tăng áp tĩnh mạch cửa và xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
    • Phòng ngừa: propranolol 0,5-3 mg/kg/24 giờ, chia 2-3 lần/ngày
    • Nội soi (chích xơ, thắt tĩnh mạch)

Ngoại khoa

• Phẫu thuật đối với những trường hợp vàng da tắc mật do nguyên nhân ngoại khoa như nang ống mật chủ, teo đường mật, u bướu vùng tụy mật… Việc phẫu thuật thực hiện càng sớm càng tốt sẽ mang lại hiệu quả tốt hơn và tránh các biến chứng của bệnh (đặc biệt là bệnh teo đường mật). (Xem thêm bài nang ống mật chủ, teo đường mật)
• Phẫu thuật tạo shunt trong trường hợp xơ gan có tăng áp cửa gây xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
• Ghép gan nếu có chỉ định.

Biến chứng – tiên lượng

Ngoại trừ các nguyên nhân có thể điều trị được và một số trường hợp viêm gan sơ sinh vô căn, hầu như các nguyên nhân còn lại đều đưa đến bệnh gan mạn tính.

Tái khám theo dõi

Tất cả trẻ có bệnh lý vàng da ứ mật cần được tái khám và theo dõi kỹ về nội khoa và ngoại khoa (trong trường hợp bệnh lý có phẫu thuật).

Tài liệu tham khảo

• Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhi đồng 2.
• https://www.emjreviews.com/hepatology/article/cholestasis-in-the-baby-and-infant/
• https://www.childrenshospital.org/conditions-and-treatments/conditions/c/cholestasis
• D’Amato-Gutiérrez Monica, Aguirre Karen, Ruiz Navas Patricia, et al. (2016), “Colestasis en pediatría”, Revista Colombiana de Gastroenterologia, 31, pp.409-417.