Áp xe gan ở trẻ em

Định nghĩa

• Áp xe gan là sự tích tụ mủ trong gan thành một ổ mủ hoặc thành nhiều ổ mủ rải rác, thường có áp xe gan do vi trùng, áp xe gan do amip và do nấm.
• Áp xe gan do vi trùng: chiếm gần 80% áp xe gan ở trẻ em, tần suất thay đổi từ 11-79/100.000 trẻ tùy theo nước.
• Áp xe gan do amip chiếm 10 – 20% các trường hợp áp xe gan, ít gặp ở trẻ em hơn người lớn. Vị trí ở gan phải, thường là ổ mủ lớn đơn độc (trên 80%), và nó có xu hướng phát triển về phía vỏ gan. Chất mủ trong ổ áp xe thường có màu sô cô la, soi tươi mủ thấy amíp tỉ lệ rất thấp (dưới 15%).
• Áp xe gan do nấm: rất hiếm gặp, thường là một ổ áp xe đơn độc hoặc những vi áp xe nhỏ ở gan và lách, có thể gặp ở bệnh nhân bạch cầu cấp, cơ địa suy giảm miễn dịch.

Tác nhân của áp xe gan trẻ em

• Vi trùng thường gặp: Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Streptococcus milleri, Bacteroides, E. Coli, Klebsiella và vi khuẩn kỵ khí.
• Amip: thường gặp Entamoeba histolytica,…

Yếu tố nguy cơ của áp xe gan

• Vi trùng: sau viêm ruột thừa vỡ, cơ địa suy nhược, giảm bạch cầu hạt, hồng cầu hình liềm, suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, bất thường bẩm sinh gây hẹp tắc đường mật, nhiễm trùng đường mật, nhiễm giun sán.
• Amip: bệnh thường xảy ra trên người bệnh sau khi bị nhiễm trùng tiêu hóa, sau bị hội chứng lỵ ( sau khi bị tiêu lỏng có đàm và mót rặn, thường gọi là kiết lỵ…).
• Nấm: có thể gặp ở bệnh nhân bạch cầu cấp, cơ địa suy giảm miễn dịch.

Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng thường gặp:

• Sốt cao (39-40⁰C) kèm dấu hiệu nhiễm trùng (môi khô, lưỡi dơ). Đối với áp xe gan do amip: có thể khởi đầu sốt cao (39- 40⁰C) sau đó giảm dần (37,5-38⁰C).
• Mệt mỏi, chán ăn.
• Có thể ho, hoặc nấc cụt do kích thích cơ hoành
• Đau bụng (có thể khu trú ở hạ sườn phải hoặc không) đau tăng lên khi ho, đi lại, hít vào sâu, nằm nghiêng phải.
• Sụt cân

Khám:

• Gan to, mềm; rung gan (+) (rất có giá trị trong chẩn đoán); ấn kẽ xườn (+) (dấu hiệu Ludlow (+): ấn kẽ sườn IX, đường nách trước giữa đau chói).
• Phế âm giảm đáy phổi phải
• Có thể vàng da (<25%): do tế bào gan bị hủy hoại

Cận lâm sàng

• Xét nghiệm máu
  • Bạch cầu thường tăng cao
  • Tốc độ lắng máu tăng
• Chức năng gan: phosphatase kiềm tăng, AST, ALT, Bilirubin có thể tăng
• Cấy máu dương tính trong 50% trường hợp
• Huyết thanh chẩn đoán amip (+) trong 95% trường hợp 
• Soi phân: thường ít gặp amip trong phân.
• Xquang
  • Bóng cơ hoành phải nâng cao
  • Có thể có tràn dịch màng phổi phải
• Siêu âm: có thể phát hiện được ổ áp xe >2cm. là phương tiện giúp chẩn đoán và theo dõi diễn tiến của áp xe gan rất tốt, xác định vị trí ổ mủ và hướng dẫn chọc dò.
• CT scan: có thể phát hiện được ổ áp xe <1cm.

Chẩn đoán

• Triệu chứng lâm sàng: đau HSP, gan to mềm đau, rung gan, ấn kẽ sườn đau.
• Xét nghiệm máu, huyết thanh chẩn đoán (trong trường hợp nhiễm amip).
• Siêu âm
• Chọc dò ra mủ nâu socola (nhiễm amip) hoặc vàng, xanh (vi trùng, không loại trừ amip bội nhiễm), cấy mủ.

Chẩn đoán phân biệt

• Nang gan bội nhiễm
• Nhiễm trùng đường mật, viêm túi mật, nang đường mật
• Áp xe gan do amip
• Viêm phổi
• Ung thư gan
• Viêm gan

Biến chứng

• Vỡ ổ áp xe:
  • Vào màng tim gây chèn ép tim.
  • Vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
  • Vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi phải.
• Sốc nhiễm trùng (trong áp xe gan do vi trùng hoặc amip có bội nhiễm)
• Chảy máu đường mật

Điều trị

Áp xe gan do vi trùng

Nguyên tắc điều trị

• Điều trị đặc hiệu: kháng sinh thích hợp, dẫn lưu.
• Theo dõi, phát hiện, điều trị kịp thời các biến chứng

Điều trị nội khoa

• Áp xe gan do vi trùng không có biến chứng có thể đáp ứng với kháng sinh trong trường hợp không thể chọc hút mủ được vì bệnh nhân quá nặng hay áp xe đa ổ.
• Thời gian điều trị kháng sinh khoảng 4-6 tuần, có thể kéo dài đến 12 tuần trong trường hợp áp xe đa ổ.

Điều trị ngoại khoa:

• Chọc hút, dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm (ngày nay được sử dụng ngày càng nhiều) hoặc phẫu thuật dẫn lưu
• Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
• Chỉ định dẫn lưu áp xe dưới siêu âm
  • Ổ áp xe lớn (thường > 5cm) và có nguy cơ vỡ (đặc biệt ở ổ áp xe thùy trái)
  • Không đáp ứng sau 48-72 giờ điều trị nội khoa
  • Có tình trạng suy gan

• Việc dẫn lưu dưới siêu âm có thể không hiệu quả đối với những áp xe thành dày, có mủ quánh đặc hoặc có vách và chống chỉ định trong trường hợp ổ áp xe gần màng phổi. Nhìn chung, tỉ lệ thất bại trong điều trị bằng dẫn lưu dưới siêu âm khoảng 5-30%. Khi đó, trẻ cần được phẫu thuật dẫn lưu.

• Chỉ định phẫu thuật dẫn lưu
  • Ổ áp xe vỡ
  • Thất bại với dẫn lưu dưới siêu âm
  • Ổ áp xe có vách
  • Áp xe với mủ quánh đặc
  • Đa ổ áp xe
  • Áp xe ở thùy trái
  • Có kèm bệnh lý khác trong ổ bụng cần phẫu thuật

Đối với áp xe gan do amip

Nguyên tắc điều trị

• Điều trị đặc hiệu: thuốc diệt amip.
• Theo dõi, phát hiện, điều trị kịp thời các biến chứng.

Điều trị nội khoa

• Hầu hết các áp xe do amip không có biến chứng có thể đáp ứng tốt với thuốc diệt amip (95%): metronidazole, paromomycin.
• Kết hợp kháng sinh thích hợp trong trường hợp có bội nhiễm.

Điều trị ngoại khoa

• Ít khi cần can thiệp ngoại khoa nếu không có bội nhiễm hoặc biến chứng.

Đối với áp xe gan do nấm

• Thuốc kháng nấm như amphotericin B, fluconazole.

Tiên lượng và theo dõi

• Trước đây, tỉ lệ tử vong của áp xe gan khá cao lên đến 40%. Hiện nay, nhờ sự phát triển của thuốc kháng sinh và sự hỗ trợ của can thiệp ngoại khoa, tỉ lệ tử vong đã giảm còn dưới 5,5%.
• Những yếu tố tiên lượng xấu: vàng da, suy gan, nhiễm trùng huyết, vỡ áp xe gây viêm phúc mạc, ổ áp xe lớn, đa ổ áp xe, albumin máu <2mg/dl, Bilirubin >3,5mg/dl.
• Trẻ cần được tái khám theo dõi sau xuất viện theo hẹn của bác sĩ.

Tài liệu tham khảo

• Phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng 1
• Mishra K, Basu S, Roychoudhury S, Kumar P. Liver abscess in children: an overview. World J Pediatr. 2010 Aug;6(3):210-6. doi: 10.1007/s12519-010-0220-1. PMID: 20706820.
• Roy Choudhury S, Khan NA, Saxena R, Yadav PS, Patel JN, Chadha R. Protocol-based management of 154 cases of pediatric liver abscess. Pediatr Surg Int. 2017 Feb;33(2):165-172. doi: 10.1007/s00383-016-4009-8. Epub 2016 Nov 8. PMID: 27826650.
• Chaubey D, Pandey A, Kumar P et al. Liver abscess in children: challenges in management, Int Surg J. 2017 Jan;4(1):107-110. DOI: http://dx.doi.org/10.18203/2349-2902.isj20164051
• Salahi R, Dehghani SM, Salahi H, Bahador A, Abbasy HR, Salahi F. Liver abscess in children: a 10-year single centre experience. Saudi J Gastroenterol. 2011;17(3):199-202. doi:10.4103/1319-3767.80384
• https://sannhiag.vn/ap-xe-gan-do-amip-o-tre-em/