Thoát vị hoành bẩm sinh

Định nghĩa

Thoát vị hoành bẩm sinh biểu hiện bởi sự khiếm khuyết của cơ hoành mà qua đó một hoặc nhiều cơ quan trong ổ bụng như ruột, dạ dày, lách, gan… chui lên lồng ngực. Trẻ thoát vị hoành bẩm sinh thường kèm với suy hô hấp ở nhiều mức độ khác nhau (trẻ không thở hiệu quả) vì phổi và mạch máu phổi bên thoát vị hoành kém phát triển.

Tần suất

• Tỷ lệ 1/2.000 – 1/5.000 trẻ sinh sống
• 80% là thoát vị hoành ở bên trái (khe Bochdalek), dưới 5% là thoát vị hoành 2 bên, 15% là thoát vị bên phải. Một số hiếm gặp thoát vị hoành phía trước (qua khe Morgagni)

Nguyên nhân

Do yếu tố bẩm sinh gây khuyết một phần hay toàn bộ cơ hoành

Dấu hiệu nhận biết trẻ bị thoát vị hoành?

• Dấu hiệu suy hô hấp: thở nhanh, tím tái, có thể xảy ra sớm ngay sau sanh hoặc vài giờ sau sanh hoặc xảy ra muộn với tình trạng viêm phổi tái phát
• Nghe phổi: phế âm giảm một bên, tiếng ruột trong lồng ngực
• Mỏm tim lệch phải
• Bụng lõm

Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán

• X quang phổi có bóng hơi dạ dày hay ruột trong lồng ngực, trung thất bị đẩy về bên đối diện, không thấy vòm hoành.
• X quang dạ dày cản quang: chỉ định trong trường hợp X quang phổi chưa xác định chẩn đoán. Trong trường hợp này thấy thuốc cản quang trong dạ dày, ruột nằm trong lồng ngực.
• Siêu âm ngực bụng: thấy hình ảnh một số cơ quan trong ổ bụng nằm trong lồng ngực.
• Siêu âm tim: tim lệch phải, đánh giá áp lực động mạch phổi, tìm dị tật tim bẩm sinh phối hợp
• Khí máu động mạch

Có cần phẫu thuật hay không?

Đây là một dị tật bẩm sinh cần phải phẫu thuật.

Thời điểm phẫu thuật

• Không phải là phẫu thuật cấp cứu
• Đây là một phẫu thuật có trì hoãn sau khi ổn định lâm sàng, khí máu và tình trạng cao áp phổi
• Các bác sĩ khoa hồi sức, bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật viên sẽ hội ý với nhau để quyết định thời điểm phẫu thuật tốt nhất cho trẻ

Chuẩn bị trước mổ

• Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ: mức độ suy hô hấp, dị tật kèm theo (20%), viêm phổi, vàng da, nhiễm trùng huyết…
• Giữ ấm
• Nằm đầu cao 30⁰, nghiêng bên thoát vị để giảm chèn ép phổi.
• Nhịn bú, đặt ống thông dạ dày để giảm chèn ép phổi do căng dạ dày.
• Hỗ trợ hô hấp: chỉ giúp thở bằng ống nội khí quản, không giúp thở bằng mặt nạ vì khí vào đường tiêu hóa gây chèn ép phổi trầm trọng
• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
• Điều chỉnh rối loạn điện giải, toan kiềm, phát hiện và điều trị hạ đường huyết.
• Kháng sinh chích tĩnh mạch
• Chích vitamin K1

Phương pháp phẫu thuật

• Có thể thực hiện phẫu thuật nội soi hay mổ mở
• Mục đích: đưa tạng thoát vị trở lại ổ bụng và phục hồi cơ hoành. Việc phục hồi cơ hoành có thể bằng các cách sau
  • Khâu lỗ thoát vị bằng chỉ không tan
  • Nếu lỗ thoát vị khá lớn hoặc khiếm khuyết cả cơ hoành: bác sĩ phẫu thuật viên phải sử dụng tấm ghép nhân tạo hay tự thân như cân cơ, vạc cơ gần đó để thay thế cơ hoành.

Chăm sóc sau mổ

• Sau phẫu thuật, bé được chuyển về khoa hồi sức
• Giữ ấm, nằm đầu cao, hỗ trợ hô hấp
• Nhịn ăn đường tiêu hóa, nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn từ 2 -3 ngày, sau đó nuôi ăn đường miệng hoặc qua thông dạ dày
• Kiểm tra khí máu 1 giờ sau mổ, và X quang phổi 6 giờ sau mổ.
• Điều trị cao áp động mạch phổi, trào ngược dạ dày thực quản nếu có.
• Chăm sóc vết thương mỗi ngày và cắt chỉ sau 07 ngày.

Biến chứng

• Tràn khí màng phổi, xẹp phổi
• Nhiễm trùng như viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu…
• Thoát vị hoành tái phát (5 – 20%) các trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh điều trị phẫu thuật nói chung, và khoảng 30 % cho các trường hợp dùng mảnh ghép nhân tạo.

Tái khám

Sau xuất viện 1 tuần, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm.

Tài liệu tham khảo

• Phác đồ điều trị Ngoại nhi Bệnh viện Nhi Đồng 1- 2.
• Prem Puri and Takashi Doi. Congenital Diaphragmatic Hernia. Newborn Surgery, 3^rd Edition, 2011
• Prem Puri. Congenital Diaphragmatic Hernia and Eventration. Pediatric Surgery Atlas, Springer, 2006.
• KuoJen Tsao, MD, Kevin P.Lally,MD. Congenital Diaphragmatic Hernia and Eventration. Ashcraft’s Pediatric Surgery, 5^th Edition,2010.